据统计：2018年一季度，全国共发生各类生产安全事故8490起、死亡6329人，其中：

重大事故发生4起、死亡43人

较大事故发生135起、死亡558人

一般事故发生8351起、死亡5728人

以上数据中的一般生产安全事故在如今这个信息爆炸的互联网时代，往往不过是一则几十字甚至十几字的新闻报道，其能引发的社会关注可谓微乎其微。虽然调查报告都会依法公开，但除了利益相关人员，一般社会公众有几人会去政府官网上查看调查报告？除了那些重大、特别重大事故在短期内会占据各类新闻媒体的头条，时间一长，事故的教训也随之淡化。

如果一起事故死亡500人，那将是举国震动，但5000多个人“稀释”在8000多起的事故中，似乎生命的可贵、事故的惨痛也随之稀释了。这8000多起事故的原因有多少是类似的？又有多少事故能因为调查报告所提出的防范和整改措施而避免？事故调查报告该怎么写？一份完整、准确的事故调查报告是怎样的？这些都与事故调查工作息息相关。

一、关于当前事故调查工作的几点思考

（一）事故调查处理会不会受到领导干部的干预？

实际中是否存在领导干部干预、插手事故报告和调查处理工作？

事故调查处理工作本身并不复杂，复杂的是事故发生后各方利益的博弈、斗争、妥协、均衡。

首先，安全生产与地方经济发展在短期内及表面上似乎是一种“矛盾”的关系。以地方重大工程项目的建筑施工或是纳税大户企业为例。当这些企业发生事故后，事故调查处理可能直接影响着该项目的施工进度或是当地的GDP，进一步的影响着当地领导干部的政绩，那在动机上是否就存在干预的可能？

其次，如果该起事故是一般事故，那么关注该起事故的群体主要是事故发生相关生产经营单位、死者家属、政府有关部门，而社会公众对事故调查处理的关注几乎没有，（想想上文提到的8000多起一般事故，你知道几起？）非利益相关的人去政府官网上查看某起一般事故调查报告的概率是很小的。也就是说，社会监督方面的舆论压力也处于缺位状态，那么外部环境是否为干预提供了有利条件？

第三，不同于司法审判的法院系统是垂直管理，事故调查组成员单位大部分都是政府各有关部门，事故调查组组长可能是当地人民政府中分管安全生产的领导，事故调查组成员单位的客观构成上，是否也为干预提供了便利？

为确保司法机关依法独立公正行使职权，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《领导干部干预司法活动、插手具体案件处理的记录、通报和责任追究规定》，对为案件当事人请托说情的；为了地方利益或者部门利益，以听取汇报、开协调会、发文件等形式，超越职权对案件处理提出倾向性意见或者具体要求的等四种行为认定为违法干预司法活动。要求对领导干部干预司法活动、插手具体案件处理的情况，司法人员应当全面、如实记录，做到全程留痕，有据可查。

那么，即使在事故调查处理中也参照《领导干部干预司法活动、插手具体案件处理的记录、通报和责任追究规定》，出台《领导干部干预事故调查处理活动、插手具体案件处理的记录、通报和责任追究规定》这样的法规，但在落实中，事故调查人员将领导干部干预事故调查处理的情况记录下来后，要向哪里报告呢？去纪检监察机关、党委组织部门么？会不会因此影响调查人员的职业生涯？

第四，按《生产安全事故报告和调查处理条例》（以下简称条例）第二十三条，事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故无直接利害关系。此处所说的“知识专长”具体指的是什么？如何证明这些成员具备该知识专长？

实际中，调查组成员的水平直接关系到事故调查报告的水平，但调查组成员的资格证明似乎尚未受到关注。事故调查组成员由谁确定？又是按照怎样的标准、流程进行确定的？

根据条例第七条:任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。第三十九条：对阻碍、干涉事故调查工作的有关地方政府、有关部门的直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。但如何区分、厘清“阻碍、干涉”？关于“阻碍、干涉”的证据要交给谁，由谁进行处理还需进一步明确，真正让该条规定落到实处，切实保障事故调查工作的公正性，准确性。

（二）事故调查报告体现的价值观是什么？

根据条例第三十条，事故调查报告应当包含

1.事故发生单位概况；

2.事故发生经过和事故救援情况；

3.事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

4.事故发生的原因和事故性质；

5.事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

6.事故防范和整改措施。

因此，一份完整的、准确的事故调查报告所达到的目的就是通过对事故责任单位、责任人员进行处罚，要给无辜的死者、给人民群众一个交代，要举一反三，避免重蹈覆辙、再次发生类似事故。

事故调查报告所体现的最基础的价值观是公平和正义，这与司法审判中所追求的公平、正义是一致的。由于事故调查报告与行政处罚关系密切，如果因事故调查报告的纰漏造成行政处罚的错误而引发行政诉讼，最终，行政相对人和作出行政处罚的行政机关依然会对簿公堂，在人民法院的审判庭相见。因此，事故调查处理所做的查清事故经过、原因、损失、性质、责任等，事实上也是一个追求公平和正义的过程。

然而，事故调查工作的公平性、正义性在现实中尚未得到足够重视与广泛关注。社会公众对司法审判中刑事案件的公平正义关注度较高，因为刑事案件中如果司法不公，当事人面临的是失去自由（有期徒刑、无期徒刑）甚至生命（死刑）的代价；刑事案件中的受害人往往是无辜的，司法审判要给这些受害者一个交代；加之刑事案件的恶劣性往往也导致其会引发更为广泛的社会关注度。悠悠历史长河中的“杀人者死，伤人及盗抵罪”“窦娥冤”等所涉及的都是刑事案件，毕竟生命权、财产权是人权中最基本最重要的。

与之对应的，事故调查处理所涉及的一般是罚款类的行政处罚，如果没有涉刑，不需要面临“坐牢”，那么即使是被处罚的行政相对人也不会拼了命的迫切的要去追求公平正义，而这该起事故中死亡人员的家属，因为赔偿到位，一般情况下也不会去关注事故调查报告及后续的行政处罚。（看起来似乎有些冷酷，但现实就是如此。）

诚然，从业人员的违规操作行为往往是事故发生的重要原因。而在此类事故中，丧生的从业人员因“其在事故中死亡，不再追究责任。”

但既然企业承担安全生产的主体责任，那在对从业人员的岗前安全生产教育培训考核，风险告知，应急处置等方面是否有尽到职责？就算从业人员的违规作业是事故发生的直接原因，那么通过调查，对应当承担责任的单位的行政处罚不也是对死者负责的一种体现与必然要求么？

如果因某些人为因素导致该被处罚的单位和个人逃脱了追责，那正义何在？公平何在？人心何在？

谁关心这个呢？死者家属得到了足够的赔偿，也不管后续的调查与真相；逃脱责任的单位更是乐的自在；被追责的单位确实有责，但心想着怎么不处罚其他单位而忿忿不平，或因更为复杂的利益交换而保持沉默。

死者长已矣。公平和正义在心中，但能不能在笔下？

（三）事故调查报告中的重点是什么？

事故调查报告应当包含的六个内容中，对事故责任的认定与事故责任者的处理建议往往成为各方关注的焦点。因为这个内容直接关系到行政处罚，直接关系到肉眼可见的利益。责任如何认定、划分，处罚谁、怎么处罚、成为耗费精力最多的部分。似乎只要这部分的内容能通过，能让某些人满意就可以说是一份“完美”的事故调查报告了。

当前，事故调查工作存在一种只注重追责的倾向。往往将追究了多少人的刑事责任、罚了多少罚款等“严肃处理”的结果当成是给人民群众的一个交待。诚然，这些追责是很重要，人民群众也确实关心这些责任人员有没有受到严惩。但是啊，事故调查不是为了处罚而处罚，处罚不是目的，处罚只是手段，通过处罚去警醒警示相关单位和人员重视安全生产，总结事故教训，落实可行、具体、有操作性的防范整改措施，防止类似事故发生才是事故调查真正要达到的目的。

如果在同一个地方跌倒一次、两次、三次，那还有什么话要说？还有多少泪要流？

此外，关于责任认定内容中如果只有“安全生产主体责任落实不到位······xx制度落实不到位，不健全”等表述，实际上是非常宽泛悬乎的。什么是“到位”？那种不从事故直接原因、间接原因出发，而是秉承“出了事，死了人，所以没到位”的逻辑所作出的责任认定，事实上只是一种原罪推断。

（四）事故行政处罚中安全生产执法人员的能动性

经批复后的事故调查报告直接对行政相对人的权利义务产生约束。按照条例第三十二条、四十三条规定可知，应急管理部门下辖的安全生产执法队伍必须按照人民政府的批复，对事故责任单位、责任人员立案查处，予以行政处罚。

实际工作中，事故行政处罚案件不同于一般安全生产违法行为的行政处罚。事故行政处罚中安全生产执法人员的能动性是有限的。事故调查报告对事故性质、违法行为、处罚对象已经进行了认定，虽然调查报告中的表述是“建议对·····予以行政处罚”，但这个建议是很有力量的，是经过了人民政府批复同意的，不听取建议、不按照建议是不太符合现实的。

这是由于一方面，按照条例第二十二条，应急管理部门作为事故调查组的成员单位，已经参与了事故调查工作，且因事故调查报告关于责任单位、责任人员的认定主要是依据的是安全生产法，（涉嫌违反刑法的行为，“玩忽职守罪、重大责任事故罪”等，会进行移交。）故应急管理部门事实上必然全程参与了事故调查报告的完成。

虽然应急管理部门的安全生产执法人员不必然作为事故调查组成员，（能成为调查组成员一般都是有一定职务的），但事故调查阶段的询问笔录、现场勘验笔录、相关内业等证据材料的收集一般都是安全生产执法人员和其他调查组成员单位中有执法资格的人员所做。即使参与事故调查与进行行政处罚的安全生产执法人员不是同一批人，但因为他们都是应急管理部门的人，所以这些人都有共同的领导。也就是说，事故调查报告必然经过了应急管理部门中人员的同意。

那么，在事故调查阶段同意，在行政处罚阶段又改变处罚对象或违法行为的认定，甚至推翻经批复的调查报告是否可能？（当然，不排除在行政处罚阶段发现新的违法行为）

另一方面，事故调查报告是由有关人民政府、公安机关、应急管理部门、负有安全生产监督管理职责的部门、监察机关、工会等单位组成的事故调查组作出的，经批复后更是有了约束力。那么在事故行政处罚阶段，安全生产执法人员再对事故经过、原因、责任认定等进行深入细致而全面的调查实际上是否是一种“重复”或者说是行政资源的“浪费”？

故实际中执法人员往往做的是证据转换及一些针对行政处罚所需要的证据补充，如责任人员的年收入等。因此，安全生产执法队伍在事故行政处罚阶段真正意义上的能动性主要体现在罚款的具体数额上。如调查报告认定某起事故性质为一般生产安全责任事故，那么对责任单位的行政处罚罚款区间为20万-50万，最终的处罚金额是由安全生产执法队伍按照规定行使自由裁量权确定的。

那么，参与事故调查和行政处罚的安全生产执法人员要不要是同一批呢？

二、关于加强事故调查工作的几点建议

（一）建立事故调查组成员库

为提升事故调查工作的专业性，建立事故调查组成员库。由政府相关部门选派人员经培训取得资格后方可参与事故调查工作。事故调查所需要的知识和专长虽然因事故种类的不同而具有特殊性，但仍存在普遍需要的共性知识与专长。

为提升事故调查工作的公正性，建立事故调查组成员异地调查工作机制与随机选择人员机制，完善人员确定的流程并向社会公开。

（二）出台《领导干部干预事故调查处理活动、插手具体案件处理的记录、通报和责任追究规定》

虽然一般情况下，领导干部干预事故调查处理活动的方式是打电话、或是当面询问、或是通过其他关系人之类的，（发短信的应该比较少吧）但现在的手机都有录音、录像功能，所以只要有心，证据收集或记录还是没那么困难的，困难的是之后要不要上报或是如何上报，这个问题比较难。

（三）提升事故防范整改措施的操作性

如果防范整改措施是“严守安全底线，提升底线思维、红线意识，进一步落实安全生产主体责任，加强安全生产工作，加大隐患排查力度”诸如此类的表述，那去复查相关单位整改情况时大概会一脸懵吧。

三、结语